Anestesia rianimazione, terapia intensiva e del dolore

Durante il percorso formativo deve acquisire e sviluppare le conoscenze teoriche di base e specifiche della disciplina, l’abilità tecnica e l’attitudine necessarie ad affrontare appropriatamente, secondo gli standard nazionali ed europei, le situazioni cliniche connesse:
alla Medicina peri-operatoria ed alla gestione dell’Anestesia Generale e Loco-Regionale nelle diverse branche della Chirurgia, in Ostetricia e per le diverse procedure diagnostiche e terapeutiche, anche non chirurgiche;
alla Medicina per Intensità di cura, sia per la Terapia Intensiva postoperatoria che in Terapia Intensiva Polivalente e Specialistica;
alla Terapia del Dolore, sia acuto che cronico, oltre che in ambito multidisciplinare e per le Cure Palliative;
alla Medicina dell’Emergenza, intra ed extraospedaliera, ed alla Medicina delle Catastrofi;
alla Terapia Iperbarica;
alla Tossicologia d’Urgenza.
Egli deve inoltre acquisire la capacità:
di comunicare con chiarezza ed umanità col paziente e con i familiari anche riguardo al consenso informato (non solo nel contesto preoperatorio), al prelievo di organi e tessuti a scopo di trapianto ed al supporto terapeutico sintomatico per i pazienti EOL (End of Life);
di interagire positivamente con gli altri specialisti e con le altre figure professionali sanitarie;
di possedere competenze in merito a organizzazione sanitaria e governo clinico, conoscendo gli aspetti medico-legali e gestendo in modo appropriato il rischio clinico;
di sviluppare, anche attraverso esperienze in simulazione, le competenze non tecniche anestesiologi-che (ANTS);
di perseguire l’obiettivo di un costante aggiornamento delle sue conoscenze attraverso la ricerca e la formazione permanente continua nei diversi ambiti della disciplina.
Per la Scuola di specializzazione in ANESTESIA, RIANIMAZIONE, TERAPIA INTENSIVA E DEL DOLORE (articolata in cinque anni di corso), gli obiettivi formativi sono:
Obiettivi formativi di base:
lo specializzando deve acquisire le conoscenze specifiche dei fenomeni fisici, biochimici e fisiopatologici necessarie per applicare correttamente le tecniche dell’anestesia e della medicina peri-operatoria, per trattare il paziente con dolore, per gestire la criticità clinica in elezione e in emergenza, e per assistere il paziente fragile con appropriata intensità di cura, anche fuori dalla terapia intensiva e nell’ambito, della medicina iperbarica.
Deve quindi conseguire la capacità di valutare il rischio e preparare il paziente candidato all’intervento chirurgico in elezione o in urgenza/emergenza, e/o a procedure diagnostiche o terapeutiche extrachirurgiche.
Deve inoltre conoscere le condizioni fisiopatologiche di base, individuando le modalità di correzione dei disturbi che possono influenzare la condotta anestesiologica, la risposta alle manovre chirurgiche, diagnostiche e/o terapeutiche ed il decorso peri-operatorio.
Deve saper gestire in sicurezza i farmaci anestesiologici, le vie aeree e la ventilazione, il rischio clinico nelle diverse fasi di induzione, mantenimento e risveglio, includendo le tecniche utili a ottenere una adeguata gestione del dolore.
Lo specializzando deve essere in grado di operare le scelte in base alla valutazione del rischio e saper praticare le diverse tecniche di sedazione, anestesia generale e/o loco regionale, oltre che di monitoraggio più idonei alle condizioni cliniche del paziente, in elezione ed in urgenza/emergenza, sia adulto che in età pediatrica.
Deve acquisire le conoscenze teoriche e l’abilità pratica per diagnosticare e trattare, secondo gli standard nazionali ed europei, tutte le condizioni cliniche connesse con la medicina peri-operatoria, la terapia intensiva polivalente e quella specialistica.
Deve apprendere e saper utilizzare i sistemi di monitoraggio e le tecniche protesiche capaci di supportare le funzioni vitali in sala operatoria e in area di recupero postoperatorio, così come in terapia intensiva e durante l’emergenza, intra ed extra-ospedaliera, includendo la gestione del trauma, della patologia acuta indotta dall’ustione e delle emergenze tossicologiche.
Deve altresì imparare ad affrontare con adeguatezza le situazioni cliniche correlate con il dolore acuto e cronico, anche in ambito multidisciplinare e in hospice.
Deve altresì gestire in maniera appropriata il rapporto con il paziente, per prepararlo adeguatamente alla procedura prevista, ma anche con i congiunti dell’assistito in condizione critica.
Deve inoltre imparare a gestire gli aspetti organizzativi legati al trasporto in sicurezza del soggetto critico in ambito preintraospedaliero, ed alla medicina delle catastrofi.
É necessario infine che consegua una valida base teorica riguardo agli aspetti giuridici, medico legali e le implicazioni di bioetica inerenti l’attività professionale della disciplina.
Obiettivi formativi della tipologia della Scuola:
Lo specializzando deve acquisire conoscenze e capacità per condurre un trattamento anestesiologico appropriato e sicuro in tutte le branche della chirurgia, sia in elezione che in urgenza o emergenza, per il paziente di tutte le età. A tal fine, deve conoscere indicazioni e tempi delle tecniche operatorie più comunemente adottate in chirurgia generale, nelle chirurgie specialistiche, inclusa quella dei trapianti, ed in ostetricia; deve essere inoltre in grado di gestire il rischio clinico, dalla valutazione preoperatoria alla fase postoperatoria, applicando i principi della medicina perioperatoria, gestendo il trattamento del dolore, e il livello di intensità di cura più appropriato per il postoperatorio.
Lo specializzando deve saper utilizzare, interpretandole correttamente, le principali tecniche di monitoraggio invasivo e non, relativamente ai parametri respiratori, emodinamici, neurologici e metabolici; deve inoltre essere in grado di affrontare e saper gestire le principali situazioni di emergenza sanitaria intra ed extraospedaliera, essere in grado di diagnosticare e trattare i principali quadri di interesse intensivologico, comprese le complicanze di più comune osservazione nella gestione del paziente critico sia medico che chirurgico ed in condizioni estreme di emergenza, come nel soccorso al trauma, all’ustione e nei principali quadri di intossicazione acuta.
Lo specializzando deve quindi saper diagnosticare e conoscere le principali tecniche di supporto di organi e funzioni, deve essere in grado di gestire le criticità delle vie aeree, applicando in maniera idonea i diversi modelli di ventilazione artificiale in area critica, includendo condizioni ambientali straordinarie (trasporto di soggetti critici ed iperbarismo).
Lo specializzando deve conoscere le basi anatomiche e fisiologiche della genesi, conduzione e percezione del dolore, deve saper far diagnosi, saper impostare il piano terapeutico, conoscere le caratteristiche farmacologiche e le modalità di impiego degli analgesici, nonché conoscere le procedure non-farmacologiche e saper gestire la cronicità del paziente con dolore.
Lo specializzando deve conoscere le indicazioni al trattamento iperbarico e le relative modalità di esecuzione, oltre che saper diagnosticare i quadri clinici per i quali il trattamento deve considerarsi elettivo, in particolare nelle condizioni di urgenza-emergenza.
Obiettivi affini e integrativi:
lo specializzando deve conoscere le modalità gestionali e manageriali proprie della disciplina, includendo le relative implicazioni bioetiche, medico legali nel rispetto delle norme di sicurezza, qualità e appropriatezza delle cure erogate, con particolare riguardo all’interazione interdisciplinare negli ambiti della medicina peri-operatoria, della rete di terapia del dolore e della rete di cure palliative, della medicina dei trapianti, della terapia intensiva, dell’emergenza, della medicina delle catastrofi, della medicina subacquea ed iperbarica.
Le attività professionalizzanti obbligatorie (Core Competencies) per il raggiungimento delle finalità didattiche della tipologia, sono identificate dalle Aree di addestramento, classificate come:
Aree di competenze generali:
A. Anestesia e Medicina peri-operatoria
B. Medicina critica e di emergenza
C. Rianimazione e Terapia Intensiva
D. Medicina e Terapia del Dolore - Cure palliative
E. Terapia Iperbarica
F. Tossicologia d’urgenza
G. Competenze Non tecniche Anestesiologiche (ANTS)
H. Qualità, Gestione ed Economia sanitaria, etica, ricerca e sviluppo della professionalità
Aree di competenze specialistiche:
1. Anestesia ostetrica
2. Gestione delle vie aeree
3. Anestesia toracica e cardiovascolare
4. Neuroanestesia
5. Anestesia pediatrica
6. NORA/Anestesia Ambulatoriale
7. Gestione multidisciplinare del dolore
Aree di competenze generali
A. Anestesia e Medicina peri-operatoria
Lo Specializzando deve acquisire le competenze cliniche necessarie alle cure anestesiologiche e peri-operatorie dei pazienti, includendo capacità di operare:
A.1) inquadramento delle varie patologie, uso adeguato e razionale e interpretazione delle indagini preoperatorie utili alla valutazione e alla migliore preparazione del paziente all’intervento, applicazione delle linee guida di gestione del digiuno e di premedicazione in considerazione del rischio peri-operatorio; comunicazione efficace e interazione con i pazienti ai fini del consenso e dell’informazione del rischio;
A.2) appropriata scelta e gestione intraoperatoria delle tecniche anestesiologiche e/o dei blocchi regionali in considerazione del programma chirurgico e delle co-patologie rilevanti, considerando le funzioni direttamente impattate dalle tecniche stesse; uso appropriato e sicuro di tutte le apparecchiature (di anestesia, respirazione, gas medicali, monitoraggio e misurazioni invasive e non etc….), delle tecniche d’immagine applicate, oltre che delle misure di sicurezza elettriche e ambientali;
A.3) valutazione e supporto delle funzioni vitali, gestione della sicurezza clinica intra e post-operatoria (rischio vie aeree, scelta delle strategie da adottare in casi di difficoltà di intubazione e/o ventilazione, rischio di aspirazione e di complicanze respiratorie peri-operatorie, rischio cardiocircolatorio, infettivo etc …);
A.4) gestione del processo decisionale relativo alla discussione delle alternative con il paziente, il chirurgo e gli altri colleghi; adeguata gestione della documentazione clinica e ottimizzazione delle cure postoperatorie in cooperazione con gli altri medici e gli infermieri;
A.5) conoscenza e utilizzo di un'ampia varietà di attrezzature, avendo appreso i principi di funzionamento, il significato della variazione dei parametri misurati ed i possibili errori delle diverse tecniche di monitoraggio, invasivo e non, dei parametri neurologici, respiratori, cardiocircolatori, metabolici per quanto di pertinenza delle varie situazioni cliniche in oggetto.
Al termine del Corso lo Specializzando deve:
aver partecipato alla discussione preoperatoria ed alla valutazione del rischio di almeno 1000 casi clinici;
aver preso parte, anche collaborando con specialisti di altre discipline, al trattamento preoperatorio di almeno 50 casi affetti da patologie che possano procrastinare l'atto chirurgico di elezione;
aver pianificato adeguatamente la preparazione all’intervento in elezione;
conoscere gli effetti della premedicazione e le sue conseguenze sul decorso pre-intra- e post-operatorio;
aver acquisito esperienza nella pratica della sedazione e dell’anestesia generale per le diverse procedure diagnostiche e terapeutiche in regime di ricovero, di Day Surgery, in Anestesia Ambulatoriale, anche fuori dalla SO (NORA, Non Operative Room Anesthesia – MAC, Monitored Anesthesia Care), come per broncoscopia interventistica, endoscopie digestive, diagnostica-interventistica radiologica e cardiologica, radioterapia etc;
aver acquisito competenze di base e specifiche negli accessi vascolari, in particolare nel cateterismo venoso centrale e arterioso;
aver acquisito competenze nelle tecniche di base ed avanzate per la sicurezza delle vie aeree e respiratoria;
aver acquisito esperienza di base nelle tecniche anestetiche loco regionali in situazioni elettive e di urgenza e padronanza dei blocchi regionali centrali e periferici per anestesia e analgesia ecoguidati e non (blocchi nervosi periferici, blocchi epidurali lombari e toracici, tecniche spinali e tecniche combinate spinali – epidurali), sapendone gestire le complicanze;
aver trattato almeno 1000 pazienti, compresi quelli in età neonatale e pediatrica ed in età molto avanzata, effettuando almeno: 50 sedazioni, 500 anestesie generali, 25 anestesie peridurali, 50 anestesie subaracnoidee, 20 blocchi nervosi periferici, con i seguenti minimi nei sotto elencati ambiti:
- Chirurgia generale 100 interventi;
- Ostetricia e Ginecologia 30 interventi (almeno 10 parti cesarei);
- Chirurgia ortopedica 30 interventi;
- Otorinolaringoiatria 20 interventi;
oltre ad aver praticato almeno 100 procedure anestesiologiche distribuite tra le specialità chirurgiche di:
- Chirurgia Pediatrica,
- Neurochirurgia,
- Chirurgia toracico-cardio-vascolare,
- Oftalmochirurgia,
- Urologia,
- Chirurgia plastica.
Lo specializzando deve aver conoscenza dei principi tecnologici dell'apparecchiatura anestesiologica e delle relative normative:
conoscere ed aver utilizzato un'ampia varietà di tecniche di monitoraggio, invasivo e non invasivo;
aver partecipato all’impiego clinico di strumenti ecografici ed acquisito conoscenze di base sulle tecniche ultrasonografiche in ambito anestesiologico;
conoscere ed usare in modo appropriato e sicuro le principali attrezzature, controllando le condizioni di lavoro ed ambientali e applicando check-list e strategie di gestione del rischio per prevenire errori ed eventi avversi;
mantenere l’omeostasi dei pazienti con tutte le procedure, compresa la gestione peri-operatoria dei liquidi, degli elettroliti, del glucosio e della temperatura, la gestione della perdita massiva di sangue e delle coagulopatie, sapendo usare in sicurezza il sangue e i suoi derivati, e conoscendo le tecniche appropriate alla gestione dell’incannulamento venoso;
aver osservato l'applicazione di tecniche di circolazione e di ossigenazione extracorporea;
aver applicando criteri corretti e appropriati punteggi di dimissione dalla SO e dalla PACU (Post Anesthesia-Care Unit), includendo l’indicazione al livello di cura postoperatoria appropriato;
aver seguito il decorso postoperatorio di almeno 300 casi clinici, prevenendo e trattando correttamente il dolore acuto, la nausea/vomito postoperatorio, oltre che partecipando al follow-up postoperatorio e alla gestione delle criticità;
aver applicato monitoraggi tecnici e apparecchiature e saperne gestire il funzionamento di base;
conoscere ed essere in grado di applicare tecniche di mantenimento della normotermia;
conoscere le strategie di gestione del rischio clinico, acquisendo skills e ANTS anche grazie all’utilizzo della simulazione, anche ad alta fedeltà.
B. Medicina critica e di emergenza
Lo specializzando deve acquisire capacità di gestire (* l'apprendimento delle attività professionalizzanti può avvenire tramite simulazione per una percentuale massima del 50%):
B.1) le più comuni emergenze mediche con pericolo di vita, con gestione di base e avanzata dell’emergenza medica critica pre e intraospedaliera, avendo eseguito la rianimazione cardiopolmonare in simulazione e in clinica;
B.2) il trauma, in fase pre e intraospedaliera, e l’iniziale trattamento dell’ustione, inclusi gli aspetti organizzativi;
B.3) le vie aeree in condizioni critiche;
B.4) la complessa organizzazione assistenziale in casi di incidenti di massa e disastri (medicina delle catastrofi);
B.5) il monitoraggio e le misurazioni in emergenza.
Al termine del Corso lo Specializzando deve:
conoscere il triage e saper attuare monitoraggi e misurazioni durante il trattamento d’emergenza di pazienti con patologia acuta respiratoria, cardiocircolatoria, neurologica e metabolica, acquisendo skills e ANTS anche grazie all’utilizzo della simulazione, anche ad alta fedeltà (*);
aver partecipato ad almeno 20 rianimazioni cardiopolmonari (RCP) di base e 20 RCP avanzate in soggetti adulti (*);
aver partecipato ad almeno 5 RCP di base e 5 RCP avanzate in pazienti di età pediatrica (*);
aver posizionato almeno 50 cateteri venosi centrali, anche con tecnica ecoguidata;
aver posizionato agocannule arteriose e interpretato almeno 100 emogasanalisi arteriose;
aver praticato almeno 5 toracentesi con posizionamento di tubi toracostomici (*);
sapere utilizzare con appropriatezza tecniche e devices raccomandati per la gestione delle vie aeree in emergenza e in condizioni critiche, anche conoscendo come praticare l’accesso d’emergenza alla trachea (*);
saper eseguire la ventilazione invasiva e non-invasiva con diversi tipi di interfaccia e ventilatore;
aver capacità interpretative della diagnostica per immagini, anche nei pazienti traumatizzati;
aver partecipato all’impiego clinico di strumenti ecografici ed acquisito conoscenze di base sulle tecniche ultrasono-grafiche in urgenza-emergenza (*);
aver partecipato al trasferimento intra- ed inter-ospedaliero di almeno 10 pazienti critici;
avere conoscenza dell’attività di soccorso extraospedaliero avanzato e dei processi gestionali e decisionali della centrale operativa del 118 e dell’organizzazione del sistema che opera in situazioni di incidenti di massa e di catastrofi.
C. Rianimazione e Terapia Intensiva generale
Si prevede la capacità di praticare:
C.1) Terapia medica per diversi livelli di intensità di cura e peri-operatoria del paziente critico;
C.2) Terapia Intensiva (TI) generale (polivalente) e specialistica;
C.3) Gestione delle vie aeree e dell’assistenza respiratoria intensiva, incluso l’utilizzo della broncoscopia;
C.4) Conoscenza di un'ampia varietà di attrezzature, avendone discusso i principi di funzionamento, il significato della variazione dei parametri misurati ed i possibili errori delle diverse tecniche di monitoraggio, invasivo e non, dei parametri neurologici, respiratori, cardiocircolatori, metabolici per quanto di pertinenza delle varie situazioni cliniche in oggetto acquisendo skills e ANTS anche grazie all’utilizzo della simulazione, anche ad alta fedeltà.
Al termine del corso lo specializzando deve aver effettuato almeno due anni di attività professionalizzante in Rianima-zione e Terapia Intensiva polivalente e specialistica ed essere in grado di trattare i pazienti ricoverati in TI, definendo i problemi clinici, valutando gli indicatori delle disfunzioni organiche, sviluppando strategie diagnostiche in relazione alle condizioni di comorbilità e agli attuali fattori di complicazione, essendo in grado di gestire specifici piani di trattamento, inclusa la prognosi a breve ed a lungo termine . Indicativamente deve:
aver partecipato alla valutazione dei pazienti critici ed averne seguito l'evoluzione clinica sulla base dei principali indici prognostici;
aver preso parte al trattamento di almeno 100 pazienti critici nei diversi settori specialistici e nelle principali condizioni di interesse intensivistico, riconoscendo ed avendo padronanza degli aspetti specifici del monitoraggio, degli accessi vascolari venosi e arteriosi e di supporto cardiocircolatorio, dell’accesso alle vie aeree, della gestione delle apparecchiature, compresa la CRRT e l’assistenza respiratoria (dalla ossigenoterapia...